GIST研究会（GISTよくある質問）

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■ GISTについて

Q	GISTとはどのような病気ですか？
Q	GISTは普通のがんとは違うのですか？
Q	病気の進行について教えてください。

■ 治療について

Q	GISTでは、どのような治療が行われるのですか？
Q	GISTの「低リスク」、「高リスク」ということについて教えてください。
Q	手術で切除をすれば、再発はしませんか？
Q	再発した後の治療法について教えてください。
Q	GISTには免疫治療は有効ですか？
Q	GISTには放射線治療は有効ですか？

■イマチニブについて

Q	イマチニブ（グリベック）とはどのような薬なのですか？
Q	どのような場合に薬物療法（イマチニブ）を始めるのでしょうか？
Q	イマチニブの服用で日常生活に支障は出ますか？
Q	イマチニブの奏効率はどれくらいなのでしょうか？
Q	手術をせず、イマチニブの服用のみではいけませんか。
Q	手術後の転移、再発防止のために、予防的にイマチニブを服用することは可能ですか？
Q	イマチニブの耐性について教えてください。

■ 新薬について

Q	新しい薬について、情報を教えてください。
Q	治験の情報を教えてください。

GISTについて

	GISTとはどのような病気ですか？
	胃や腸（消化管）の壁に発生する腫瘍で、消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor；GIST）とも言われます。消化管の壁の筋肉の層にある、特殊な細胞（カハール介在細胞）が異常に増殖し、腫瘍となったものです。診断・治療のトレンド「GISTの疫学：GISTとは」
	GISTは普通のがんとは違うのですか？
	胃がんや大腸がんなどといった、いわゆる普通の消化器がんは消化管の粘膜と言うところから発生するのに対し、GISTは粘膜の下にある筋肉の層に発生することが大きく異なる点です。また、同じ悪性腫瘍でも、がんとGISTを代表とする肉腫では、その性質も特徴も異なっています。診断・治療のトレンド「GISTの疫学：GISTとは」
	病気の進行について教えてください。
	GISTは、腫瘍細胞の細胞膜にあるKIT、またはPDGF-Rαという蛋白の異常が主な原因であることがわかっています。この蛋白は、通常は特定の物質の刺激を受けたときにだけ細胞の増殖を促しますが、異常が起こると常に増殖の合図を出してしまうため、細胞の異常に増殖し続けてしまいます。これを放置しておくと、腫瘍がどんどん大きくなってしまいます。また、GISTは胃がんや大腸がんに比べて浸潤傾向が少ないため、症状が現れにくく、また症状があっても軽度であることが多いため、診断が遅れ病気が進んでから発見されることも少なくありません。
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治療について

GISTでは、どのような治療が行われるのですか？

GISTの治療では、初発で手術ができる場合には外科手術が最も有効で、第一選択となります。特にGISTの場合は、完全切除をしたときには他の消化器がんと比べて比較的治癒率が高いことから、手術が優先されます。ただし、再発した場合や手術で切除できない場合は、薬（イマチニブ）による治療が必要となります。

診断・治療のトレンド「GISTの治療戦略：GIST治療では外科切除が最優先」

GISTの「低リスク」、「高リスク」ということについて教えてください。

GISTは、良性か悪性か、という判断が難しいため、再発の危険性の高さによって、高リスク・低リスクという分類をしています。下に示す基準に従って、再発率の高いGIST を高リスクGIST 、比較的低いGIST を低リスクGIST と呼びます。GISTのリスク分類は、腫瘍の大きさと腫瘍細胞分裂がどのくらい活発か（つまり、腫瘍細胞がどれだけ元気に増えているか）ということが基準となっています。

	腫瘍径	腫瘍細胞分裂像数^＊

超低リスク	＜2cm	＜5/50HPH

低リスク	2～5cm	＜5/50HPH

中リスク	＜5cm 5～10cm	6～10/50HPH ＜5/50HPH

高リスク	＞5cm ＞10cm Any Size	＞5/50HPH Any Mitotic Rate ＞10/50HPH

＊：高倍率視野50視野（一般的には400倍視野）あたりの細胞分裂を示す腫瘍細胞数
　　HPH：High-Power Field（×400）

Fletcher CDM et al.Hum Pathol 2002;33:459-465

手術で切除をすれば、再発はしませんか？

GISTでは、手術により完全切除された場合の再発率は、他のがんに比べて低いことがわかっています。そのために、初発の場合に外科手術が第一選択となります。再発率は、腫瘍径の大きさに応じて高くなることがわかっています（下表）^＊。
なお、GISTの再発は3年以内に多く、主にお腹の中に再発することが多く、局所再発のほか、腹膜播種や肝臓への転移がしばしばみられます。
＊腫瘍径以外にも再発率を高める要因は種々報告されています。

	腫瘍径		再発率

	＜2cm		＜1%

	2～5cm		～10%

	5～10cm		30～40%

	＞10cm		≧70%

大阪大学および関連病院の286例のデータより

再発した後の治療法について教えてください。

再発の治療としては、原則として、イマチニブという薬による治療が勧められています。ただし、一部で再度手術をしたほうがよい人もいますので、主治医の先生にご相談ください。

診断・治療のトレンド「GISTの治療戦略：再発した場合には、再手術または薬物療法を実施」

GISTには免疫治療は有効ですか？

現在のところ、GISTに対して免疫治療の有効性を示唆するデータはありません｡

GISTには放射線治療は有効ですか？

現在のところ、GISTに対して放射線治療の有効性を示唆するデータはありません｡

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イマチニブについて

イマチニブ（グリベック）とはどのような薬なのですか？

イマチニブは、いわゆる「分子標的治療薬」と呼ばれる薬で、がん細胞の増殖過程における指令系統を分子レベルでブロックします。つまり、KITあるいはPDGF-Rαというタンパク質の異常な活性化でGIST腫瘍細胞の増殖はおこりますが、このタンパク質の異常な活性化を阻害し、病気の進行をおさえます。もともとは、慢性骨髄性白血病（CML）のため開発された薬でしたが、GISTでも効果があることが認められました。
そのほか、イマチニブ（グリベック）についての情報は、当ホームページ内「グリベック服用中の患者様へのアドバイス」をご覧ください。

どのような場合に薬物療法（イマチニブ）を始めるのでしょうか？

GISTは初発では手術がもっとも有効です。しかし、(1)手術ができない場合や完全に切除ができない場合、(2)転移、再発をした場合、にイマチニブによる治療を選択します。

診断・治療のトレンド「GISTの治療戦略：外科切除ができなかった場合はお薬による治療を実施」

イマチニブの服用で日常生活に支障は出ますか？

吐き気や下痢などの副作用はほぼ100%の患者さんに発生しますが、多くが軽～中程度のものです。ですから、日常生活を送るうえでの支障は多くはないといえます。ただし、重篤な副作用も報告されていますので、気になる症状がでたときには、すぐに主治医の先生に相談してください。

診断・治療のトレンド「GISTの薬物療法：イマチニブでしばしばみられる副作用、イマチニブにも重篤な副作用がある」

イマチニブの奏効率はどれくらいなのでしょうか？

イマチニブのGISTに対する国内試験の結果は下記のとおりとなっています。

対象	：	切除不能または転移性のGIST患者さん28名
試験の方法	：	イマチニブ400mgを1日1回、6ヵ月間服用
結果	：	腫瘍が50%以上縮小した患者さん　13名（46.4%）腫瘍が安定し、進行が止まった患者さん　15名（53.6%）腫瘍の完全な消失　0名（0%）「病勢コントロール」（合計）　28名（100%）

なお、症例数の多い海外の試験では、病勢コントロールは100%ではありませんでした（80.8%）。ですから、すべての患者さんに必ず効果があるわけではありません。

診断・治療のトレンド「GISTの薬物療法：GISTに対するイマチニブの効果が国内外で確認」

手術をせず、イマチニブの服用のみではいけませんか。

イマチニブは非常に高い頻度で腫瘍の増殖をおさえますが、腫瘍が完全になくなるケースは非常に稀です。個々の症例にもよりますが、とくに初発の際には、完全切除をした場合の治癒率を考えると、手術を優先したほうがよいでしょう。

手術後の転移、再発防止のために、予防的にイマチニブを服用することは可能ですか？

イマチニブによる手術前や手術後の補助療法は、現在、いくつかの臨床試験が進行しています。米国では、2008年12月にイマチニブの術後の補助療法が承認されましたが、国内では手術前・手術後の補助療法については、今のところ明確なエビデンスが確立されていません。
臨床的に高リスクで、再発の可能性が高い場合については、予防的な投与が有効である可能性もありますが、現時点では証明されていません。具体的には、主治医の先生にご相談ください。

イマチニブの耐性について教えてください。

イマチニブへの耐性は、治療当初から効果がみられない一次耐性と、治療を続けていくうちに効果がなくなっていく二次耐性があります。対処法としては、現時点では以下の方法があります。

(1)	完全切除が可能な場合には、イマチニブは継続しながら、その部分を手術により切除する
(2)	スニチニブを投与する
(3)	イマチニブを増量する（ただし、日本における保険使用量は1日400mgまでで、それ以上の投与量の場合は自由診療となります）
(4)	新しい薬剤の臨床試験に参加する

スニチニブについての詳細は、主治医の先生にご相談ください。
一次耐性、二次耐性に対するイマチニブの増量の有効性については、少なくとも日本では現在確定していません。しかし、多くの腫瘍はイマチニブで抑制されていますので、副作用などがひどくなければ、引き続きイマチニブは継続すべきです。

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新薬について

新しい薬について、情報を教えてください。

GISTの治療薬は、現在のところ、イマチニブ耐性／不耐容GISTに対して、イマチニブからの切り替え、またはイマチニブとの併用を主眼において開発されています。

(1)	スニチニブ（スーテント） 2008年4月、イマチニブ抵抗性GISTを適応として、日本国内で承認されました。
(2)	ニロチニブ（AMN107） 2008年9月よりイマチニブおよびスニチニブに耐性を示すGIST患者さんを対象に有効性や安全性を調べるために国内第Ⅱ相試験が実施されています。
(3)	エベロリムス（RAD001；CERTICAN）日本国内では心移植における拒絶反応を抑制するお薬としてすでに承認されています。米国でイマチニブ耐性GISTを対象とした、第 I / II 相試験が実施されています。日本ではGISTに対しては治験されていません。

治験の情報を教えてください。

2009年2月現在、国内ではイマチニブおよびスニチニブに耐性を示すGIST患者さんを対象にニロチニブ（AMN107）を用いた新薬の治験が行われています。なお、海外で承認され、まだ日本で承認されていない薬剤のうち、一部の薬剤については、厚生労働省のウェブサイト「未承認薬使用問題検討会議での検討結果を受けて国内で治験準備中又は実施中の医薬品に関する情報」から情報を入手することができます。
GIST最新ニュース「イマチニブ耐性GISTを対象としたニロチニブ臨床試験について」

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